金沙大火 - 記憶的喚醒、教訓的記取 / 葉照偉 消防設備師

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金沙大火 - 記憶的喚醒、教訓的記取
葉照偉 消防設備師 （請尊重智慧財產權，若有轉載請註明原作者）
又一次的大火，佔據了報章雜誌的版面；再一次的無情，翻攪了你我心中的感傷；然而，這樣的慘痛教訓，是否能夠真正地提醒、告誡彼此，生命的無限價值及其不堪一擊的脆弱。

九十四年二月二十六日下午四時許，台中市地標之ㄧ的『金沙百貨』遭祝融無情肆虐，造成四死三傷的悲劇。這一天，是連續假期的開始，假設金沙百貨仍輝煌如往、人群擁擠，真無法想像傷亡將會何等慘重？
在土地資源有限的條件下及建物多元價值的追求下，建築物的型態呈現往上堆疊與向下深入的發展主流，其衍生而出的安全問題，除了結構的強化外，難以精確掌控的便是火災的控制與預防。也因此，消防相關法令對於此類高層或地下建築物之軟、硬體要求，也就相對增加。大體而言，目前我國針對各場所之消防管理防護機制概可區分如下：

一、消防防護管理軟體：

（一）防火管理制度
依『消防法』第十三條及『消防法施行細則』第十三、十四、十五及十六條之規定，要求場所需實施自主防火管理，其中包含消防防護計畫之制定、防災應變之教育訓練、消防設備之維護管理、用火用電之監督管理、滅火避難之常態演練...等自主管理軟體機制。
該等防火管理制度倘能落實，則對於火災的預防、滅火的進行及人員的避難絕對能有效提升，然而，此等訓練及教育多數仍流於形式而無法落實，究其主因，仍在於人員的消極心態及投機的心理因素所導致。
無獨有偶，筆者會受邀擔任些等場所防火教育訓練之教官或講師，以公家企業、團體或機構而言，通常參與之人員約可達三分之二以上，然而，此等參與人員係機關自訂之相關業務人員，因此，非相關業務之人員接受此類訓練之機會實屬渺茫。倘若該等邀約之場所屬集合住宅且採開放式報名，則通常其參與人數僅能達該大樓總戶數之十分之ㄧ。

（二）檢修申報制度
依『消防法』第九條規定，凡法令載列明訂場所之管理權人應定期委託『消防設備師』、『消防設備士』（或依法取得暫行代理前掲人員業務之暫代人員）等專門職業技術人員，針對所屬建物內之消防安全設備進行檢測、修復及按期申報。
消防安全設備之屬性與其他設備最為相異之處乃在於其屬『靜置性』設備。表面上，它不屬於生財器具、不屬於日常用品、無關於衣食住行、也無關於日常作息，然而，它能否於必要時正常執行運作，卻可瞬間決定所有一切的延續或毀滅。
當然，消防安全設備最好是『畢生不用』，但卻得是『當用能用』，因此，法令規範定期檢測申報的實質意涵即在促使該等設備能維持正常堪用狀態，以保不時之需。

二、消防安全硬體設備
消防安全設備種類繁多，至其設置之設備種類與數量多寡，當視建築物或場所之用途、面積及高度而有所不同，文僅先探討此次『金沙大火』所提及之『自動撒水設備』及『火警自動警報設備』二項系統。
（一）自動撒水設備
自動撒水設備顧名思義，為該設備能於必要時候自動撒水而下、進行滅火，此種滅火設備之動作原理及其類型可區分為數種，其中則以『密閉濕式』類型最為常見。該種設備依國外案例經驗及實驗數值顯示，撲滅火災的成效十分顯著，其原因不外乎該種設備無需人為操作，故可免除救災人員受限於火勢險峻所產生之滅火困難、生命威脅或心理恐懼所導致之人為瑕疵或失誤，因此倘該系統日常維護正常，則於火場時能完全屏除人的因素、減少變數，有效的進行火災撲滅。
然而，該種設備在實務操作上亦常見失敗之案例，探究其因可分析為如後數種情形：

1、裝潢期間之施工阻斷
多數場所於裝潢時如需裝修天花板，因需拆下撒水頭進行施工或為避免撒水頭損害而造成水流誤放而出之情形，常將自動撒水設備進入該場所之管路『止水閥』予以關閉，以利裝修工程之進行。
然而，該『止水閥』一經關閉，則該區間之自動撒水設備將形失效，因此若於裝修期間發生火災，則此套設備將失去任何滅火作用。
此外，部份不肖業者於裝修完竣後因深怕施工不良產生漏水情形，造成無法驗收之困窘，而刻意隱瞞不將該『止水閥』開啟；甚或粗心大意的疏忽遺忘，都將導致自動撒水設備滅火功能之失效。

2、機組設備之失修損壞
自動撒水設備之送水主動力源係屬泵浦機組，倘該泵浦機組失修損壞，則後續一切滅火工作終將停擺，至其損壞原因及情形多屬細節，本文不加詳述。

3、管路閥件之損壞關閉
為降低『水錘現象』（water hammer）與滿足水路開口瞬間供水之需求，『密閉濕式』自動撒水設備之管路需往上延伸與屋頂水箱相互連結使其管內充滿水，復以泵浦機組將管系之水加壓至設定滅火壓力值而呈現穩定備戰之狀態；當某區間之撒水頭動作時，則偵測管系失壓之元件將驅使泵浦機組運轉送水，達成設備自動運行之目標。而管系的持壓，則係藉由阻水閥件予以達成。
然而，當管系之管路閥件逾其堪用狀態無法有效阻水時，則管系之壓力將無法備存於設定壓力，此將造成泵浦機組間歇性運轉。當此現象倘愈趨嚴重且無修復，則將可能造成泵浦損壞、發生人為關閉阻水閥件或人為關閉泵浦機組，進而迫使整套系統設備喪失作用。
（二）火警自動警報設備
多數報導指出，『金沙百貨』發生大火之時『火警自動警報設備』並未作動，筆者認為此點應當切割成以下數種情況予以探討：

1、分層鳴動告警機制
為免火警發生警報作響造成大量人員群集避難而衍生之災難，故我國『各類場所消防安全設備設置標準』第一百一十三條規定一定規模以上之建築物之火災警報鳴動方式應採分層分組方式予以告警。
火場中，致命的因素除了『火熱的侵襲』、『濃煙之吸嗆』外，另一則為『致命的踐踏』。當建築物之規模過大時，倘同一時間所有人員進行倉惶避難，則避難路徑將無法負荷群擠效應而行崩潰，也因此，依照危險急迫程度予以警報告知，相信絕對是必要之正確程序。而其相對應的管理機制亦應納入前述之『防火管理制度』運行，方能有效降低火災危害。

2、警示音響之關閉遮斷
火警自動警報設備倘若疏於維護，則頻傳之誤報情況將導致『狼來麻痺效應』，亦即產生管理上之不信任感。此種現象長期下來，挑動感官神經及激發腎上腺素的警報聲響，也就變得刺耳擾人，而消極解決擾人的簡單方法，便是將之關閉而後陷己於極端險峻之處境。

3、隔音效果之遮斷作用
無論是裝修、隔間或門窗，當今的隔音效果已較以往大幅提升，然而，目前法令所規範的警報聲響器具均設置於公設區域，因此在個人私有區間內往往接收到的警報聲響亦相當微弱。
按法令規定，火警警鈴之鳴響音壓於距該警鈴一公尺處時應有九十分貝之聲響；筆者曾以集合住宅實施測試，當該響度之音響警報聲傳至室內居室時，約僅剩餘十來分貝，因此，警報器的設置位置及其音壓規定，或許值得思考是否適宜。

4、聲光音響之多元刺激
隨著科技日新月異及時代的進步，吾人週遭環境的聲光來源明顯較以往來得多元與豐富，倘考慮前掲所述之區間隔音性加乘本項所述之聲光多元性，則恐怕大難臨頭尚不自知，甚或陶醉其中、激情忘我而不自覺。

5、危機意識之嚴重欠缺
筆者曾於一火場協助救火，當時只知發生火災然卻不知發生於何處，當逐層逐戶敲打門房告知其內人員儘快避難時，卻僅有五分之一的人員積極避難，其餘皆似事不關己而無所謂，殊不知是否為愈懂愈怕、不懂不怕？抑或是天地不畏、水火無懼？怪哉！嘆哉！ 教習推動消防教育數年，常有學生問及『火災發生時到底應當往上跑？還是往下逃？』。在回答問題之前，僅先提供以下數種自然或人為現象供予參酌思考。

一、熱浮現象之煙囪效應
所謂『煙囪效應』（stack effect）是指氣態流體受熱後產生比重之變化，當比重小之熱空氣熱浮上昇的同時，將拉補比重較大之冷空氣進入，其屬熱對流之自然現象。而該種現象倘發生於類似煙囪構造等垂直豎道時，因其空間結構型態符合熱浮運動方向，故該種對流現象將愈形明顯。
倘燃燒之過程其空間結構符合煙囪效應之需求或類似垂直豎道之通路已遭開通，則除對流作用加速之外，替補而進的新鮮冷空氣，更將促使燃燒現象愈趨發達與劇烈。

二、安全梯之防火門設置
正常而言，建築物內之類似垂直豎道等構造除管道間之外就屬樓梯，以安全梯而言，通常會設置常閉式不上鎖或能感測煙霧自動關閉之安全門作為阻煙區隔。然而，大樓公設空間因多屬密閉且採光不佳，故常見用戶將安全門開啟，如此一來，當該棟大樓任一樓層發生火災之時，其濃煙將佈滿於逃生通道，且隨之流竄至安全門開啟的樓層，並因煙囪效應之形成而促使火勢加劇。
反之，部分大樓為防範宵小竊賊或著重於私密隱私，常將安全門逐一上鎖或加裝感應磁卡，然而，此舉不僅將宵小杜絕於外，亦可能將己身性命葬送於安全梯內。

三、排煙設備之阻隔失效
常見的排煙設備阻隔現象多發生於同一樓層中之單一用戶同時購買二戶，並於公設空間加設門窗，而將該空間之排煙閘門甚或室內消防栓設備封閉納為己有。假設此時該樓層之第三戶發生火災，則竄流而出的濃煙將無法順利由排煙閘門排出，導致濃煙密佈而致生危害。
當此種現象產生之後，起火層激增濃煙後所產生之正壓現象將極可能超過安全門閉合阻尼之阻力而逕將安全門推開，造成濃煙散佈流竄至安全梯間。

四、負壓現象之開門阻力
依我國『建築技術規則』第七十六條規定：『防火門應朝避難方向開啟，但供住宅使用及宿舍寢室、旅館客房、醫院病房等連通走廊者，不在此限。』，此即防火門之開啟原則應為外推方式，而載列情形者得允許以內開方式開啟之。
然而，多數緊急昇降梯間或特別安全梯間之排煙系統均採『自然進氣、機械排氣』模式併同閘門連動開啟之方式設計， 因此，倘排煙系統正常作動，則此時氣流之推拉現象自然形成，區間壓力尚可維持均衡而不影響門扇開啟狀態。但倘當自然進氣閘門故障無法開啟，而僅有排煙風車啟動及其排煙閘門開啟，則不斷地抽排煙將產生區間過度負壓而加重開門之阻力，影響門扇之開啟。
筆者曾於某大樓執行消防設備檢測工作時發現，當前掲現象發生之時，位處於居室內之門扇因該等負壓現象竟產生無法開啟之情形，而推往安全梯之安全門亦需加大力量方可克服其負吸壓力。因此，老弱婦孺能否克服此等阻力，亦是值得深思之問題。

五、熱量傳遞之種類模式
依現今科學的發現所知，熱量的傳遞可分為傳導、對流與輻射三種模式。在燃燒的過程中，其所產出的熱量係藉由此三種熱傳模式交錯釋出以達均衡，此即表明物質之間並非僅有實質接觸才能傳遞熱量，而火勢的延燒也並非只有火焰的噴達才能擴展。因此，當夾帶高溫的濃煙流竄散佈之後，將可能引燃燃點低於濃煙溫度之物質。

六、跳躍型態之燃燒方式
火勢的水平延燒擴展除依靠前掲所述之熱量傳遞模式之外，最主要係遷就於空間結構體之阻礙或導引。正常情形時，相對於水平面之垂直方向因符合熱浮流動方向，因此其往上竄燒之現象是非常明顯的，然而，火舌由窗戶竄燒而出向上延伸之幅度，往往會受窗戶的縱深扁平形狀或結構體之阻礙而呈現跳躍式的延燒現象，因此，極有該樓之火勢直接跳躍竄燒至直上二層樓層之可能。
因此，到底『火災發生時到底應當往上跑？還是往下逃？』的問題，依筆者淺見，火場當中強調的乃是『相對安全的概念，而非絕對安全的保障』。亦即當防火區劃與防煙區劃未被破壞之前，『冷靜的層間避難』會勝過於『盲目的梯間避難』，也就是說，當吾人無法確知濃煙是否流竄肆虐於梯間之前，留置於己身現置之區間存活的機會或許更大。
通常避難逃生應以逃至避難層為主要原則，但於火場中，通往避難層的途中極可能充滿著吊詭的變數及難測的阻礙，而嚴重影響避難的成敗。因此，必要的變通措施及替代方案，便不得不深加思考，以彌不足。
今假設起火點位於現處位置之上，則往下逃生是相對安全的。但倘此時熱煙流竄至梯間通道，且產生頂部無法有效排放而往下積沉之現象時，則該避難梯間之安全性將形喪失。反之，倘起火層位處其下，則無論往上逃生或向下避難均似正確，然倘濃煙一但侵入梯間流竄，則向上、往下均將產生致命之可能。因此，逃生觀點應當參入『層間避難』之概念方屬正確。
熱煙於垂直豎道之移動速度約莫每秒三至五公尺，在此條件之下，人們的逃生速度並無機會勝過濃煙竄升速度，假使濃煙已密佈於逃生梯間，置於其中穩死無疑；也因此為何筆者前述強調『安全門不得上鎖』的觀念亦即在此，因為當吾人無論往上避難或向下逃生之時，假若發現狀況不如預期、體力不堪負荷或情況不甚對勁之時，即可就近避難入達另一『相對安全』的區間伺機而動、等待救援。至獲知火災發生時之具體避難逃生作法建議如下：

一、確認起火警報之位置或樓層
當聆聽到火災警報或接獲通報時，應即刻與管理中心聯絡，請其確認顯示火災之區域或樓層。

二、備妥濕潤之浴巾及行動電話
拋棄預設火災嚴重程度之推論及想法，迅即備妥濕潤之浴巾及行動電話以備不時之需。倘該空間並無法即刻取得濕潤浴巾，亦可以本身之衣物充當之。切記，火場中應當提高警覺、嚴陣以對，切勿抱存僥倖心態、輕忽待之。

三、以手觸摸門把試探外部溫度
奪門而出之前先行觸碰感受門把溫度而非門體溫度，因部分防火門之隔熱效果較為良好，而門把之二側則多為金屬連結，故熱傳感應較為真實。此外，進入安全門之前亦當如此。

四、開門動作應當緩慢試推探究
開門的動作切勿瞬間用力推拉，因為倘外部已有濃煙密佈，此時空間氣壓將會產生正、負壓差之現象，倘濃煙過大除恐因壓差問題而發生無法順利將門回關，更甚因遭濃煙逼嗆而喪失關門的機會或勇氣。

五、鎮定靜肅避難切勿慌張推擠
如前所述，火場中致命的因素除了『火熱的侵襲』、『濃煙之吸嗆』外，另一則為『致命的踐踏』。尤其，當火災規模達電力跳脫程度後，避難梯間或走道通常僅剩『緊急照明設備』之照明指引，復因現今人們過度依賴電梯，故對於避難梯間之結構及路徑往往感覺陌生而心生恐懼，容易產生互為推擠的現象。另外，進行避難之時應儘可能保持靜肅，以聆聽空間中之人為告警或自然聲響，進以掌握相關訊息或洞悉任何危機。
至於，於火場中從事避難引導或執行搶救滅火之管理人員或其內人員針對火災情況之應變處置及對應機制，筆者亦有如下建議：
一、獲知火災徵狀迅即確認真假當位處管理室之管理人員倘察覺『火警自動警報設備』之『火警受信總機』顯示異常狀況警示時，應即加以確認之。倘此時僅有一員人力則應迅即前往該『顯示起火樓層之直下樓層』作初步判定，另切勿於執行確認動作之前關閉警報聲響。
假若管理人員有二員或鄰旁有他人可相互支援，則其中一員應隨即攜帶『火警受信總機』附掛之通信話筒前往顯示起火樓層之直下樓層加以確認。倘經確認係屬誤報情事，則可藉由通信話筒回報管理室將警報聲響暫時遮蔽關斷，並聯絡消防設備師（士）或暫代人員前往處理；倘經查證現場確有火災徵狀，則應回報管理室即刻報警並啟動相關防火管理機制，進行相關通報告警、避難引導及執行滅火...等工作。

二、擅用警報裝置實施遠端告警
非必要情形得逐層告警外，所有告警通報均可透過『火警自動警報設備』之『警鈴驅動』、『緊急廣播設備』之『揚聲器警報』、『對講機系統』之『相互聯繫』及『市內電話』之『互為通信』執行遠端告警通報加以處理。
逐層逐戶告警通報極有可能產生體力耗盡而喪失己身避難、滅火能力，更可能陷自己於火窟之中而斷送性命。筆者更甚建議管理中心應備存『攜帶式播音揚聲器』，以提升警示告警之功效。

三、避免冒然擊破開啟火場通路
火勢之消長變化，除取決於空間可供燃燒之可燃物存量多寡外，亦需視新鮮空氣等助燃物之供給狀況而定。當火場空間雖有大量可燃物可供燃燒，惟倘燃燒要件之助燃物供給不足，則火勢終將步入悶燒狀態而漸趨熄滅。因此，倘火場區間之防火門窗經冒然擊破開啟，則大量新鮮空氣將瞬間湧入助長燃燒，而防火阻隔亦將喪失而導致火勢延燒擴展。
事實上，該種現象即屬火災制壓之矛盾現象之一。其處理對策建議應先以火場自然開通之通路實施滅火，再視濃煙竄流而出之情形開闢其它滅火通路。 消防專技制度自八十五年實施以來，台灣的消防水平看得見是不斷上揚的。持恆反覆的『消防安全設備檢修申報制度』，得以針對建築物內既有之消防安全設備作有效控管及確保設備之堪用情形；日益要求的『消防安全設備會審、勘作業機制』，則能由消防工程設計之初、工程監造及裝置施工等環節實現一條鞭的貫徹管理；而行之有年的『防火管理制度』，亦逐漸地建立民眾防災自救的觀念，整體而言，消防安全體系已完整勾勒出具體的雛形。
然而，遭架空的『消防設備師管理辦法』，至今卻仍橫躺於立法院而遲遲無法立法『出院』，此舉不僅無法使消防管理機制更趨完臻，更難促使消防管理水平突破其束縛瓶頸。
經過數日的沉澱，此次的災例，報章雜誌的論述愈來愈少...
猶記數年前『東科大火』後筆者發表的一篇文章，恰巧正逢總統出訪美國，媒體報導的焦點即刻轉移；事隔已久，『金沙百貨』的無情大火，卻又適逢美國前總統旋風訪台...，而此重大災例的後續種種及等等省思卻也好似旋風般的消失...是否，政治的焦點永遠比民生議題來得清晰？無辜喪失的生命卻永遠比不上政治明星的耀眼？還是，嘩眾取寵的議題才是收視率及閱報率的救星？抑或，健忘的記憶與無法學會的教訓永遠只是下一場災難的伏筆？
（請尊重智慧財產權，若有轉載請註明原作者）
葉照偉 消防設備師撰於 九十四年二月二十八日二十三時二十八分
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